Содержание
Неправомерные платежи: действия и рекомендации могут помочь устранить проблемы и несоответствия в процессах оценки
Перейти к основным моментам
Основные моменты
Что обнаружило GAO
Шесть проверенных GAO агентств сообщили о применении различных подходов, связанных с ключевыми компонентами оценки неправомерных платежей, показанных на рисунке ниже, для 10 выбранных программ, которые в совокупности сообщили о расходах на сумму более 2,5 триллионов долларов США за 2017 финансовый год.
Ключевые компоненты при разработке неверных оценок платежей
Выбор образца. Восемь из 10 рассмотренных GAO программ сообщили об использовании статистически достоверных подходов, а остальные 2 сообщили об использовании альтернативных методологий, одобренных Управлением по вопросам управления и бюджета (OMB). Элементы выборки данных варьировались, включая платежи, медицинские требования и налоговые декларации.
Возраст данных, использованных для расчета неправомерных платежей за 2017 финансовый год, также варьировался от 2013 календарного года до 2017 финансового года.
Выявление неправомерных платежей. Некоторые из шести агентств сообщили об использовании процессов, специально разработанных для оценки неправомерных платежей, в то время как другие сообщили об использовании существующих обзоров. Политика и процедуры этих агентств включают проверку аспектов права на участие, за исключением тех, которые связаны с военными выплатами Министерства обороны (DOD) и пенсионными переплатами Управления кадров (OPM). DOD и OPM не полностью оценили, насколько эффективно их процессы оценки учитывают ключевые программные риски. В руководстве OMB конкретно не рассматривается, как агентства должны проверять для выявления неправомерных платежей, например, используя подход, основанный на оценке рисков, чтобы гарантировать устранение основных рисков неправомерных платежей.
Шесть агентств также по-разному подходили к недостаточной документации как при выявлении, так и при сообщении об основных причинах ненадлежащих платежей. Для агентств, которые связываются с организациями, не входящими в агентство, для оценки неправомерных платежей, отношение к неответам различалось: одно агентство включало неответы в качестве неправомерных платежей, а другое вообще исключало случаи неответа из рассмотрения. Хотя в руководстве OMB говорится, что агентства должны рассматривать случаи недостаточной документации как неправомерные платежи, в нем конкретно не рассматривается обращение со случаями отсутствия ответа.
Расчет неправильной оценки платежа. Шесть агентств, как правило, сообщали об использовании закона и указаний OMB для расчета неверных оценок платежей по выбранным программам, за исключением налогового кредита на заработанный доход (EITC). Служба внутренних доходов (IRS) устранила переплаты, которые были возмещены при составлении оценки. Руководство OMB требует, чтобы агентства включали возмещенные суммы в свои оценки. Удаление этих переплат занижает оценку неправомерных платежей EITC и может ограничить способность IRS разработать корректирующие действия для предотвращения неправомерных платежей.
Почему GAO провело это исследование
Неправомерные платежи, в том числе платежи, которые не должны были быть произведены или были произведены в неправильной сумме, являются давней серьезной проблемой федерального правительства, которая оценивается почти в 141 миллиард долларов США в 2017 финансовом году. Агентства исполнительной власти обязаны ежегодно оценить неправомерные платежи по определенным программам. Оценка неправомерных платежей является ключом к пониманию масштабов проблемы и разработке эффективных корректирующих действий. Соответствующие законы и рекомендации обеспечивают гибкость агентств при разработке оценок.
В этом отчете описываются процессы, используемые агентствами для оценки неправомерных платежей по выбранным программам за 2017 финансовый год, и степень, в которой определенные различия в этих процессах могут повлиять на полезность полученных оценок. GAO выбрало 10 программ в шести агентствах с наибольшими заявленными расходами на программы в 2015 и 2016 финансовых годах. Для этих программ GAO рассмотрело соответствующие законы и инструкции, проанализировало политику и процедуры агентств и опросило должностных лиц соответствующих агентств и сотрудников OMB.
Перейти к рекомендациям
Рекомендации
GAO рекомендует OMB разработать руководство по обработке случаев неответа и тестированию для выявления неправомерных платежей, чтобы DOD и OPM оценили свои процессы оценки, а IRS пересмотрел свою методологию, чтобы не исключать возмещенные платежи из своей оценки. Все агентства либо согласились, либо частично согласились с конкретными рекомендациями к ним. GAO считает, что действия оправданы, как указано в отчете.
Полный отчет
Страница основных моментов (1 страница)
Полный отчет (45 страниц)
Доступный PDF (50 страниц)
Контакты ГАО
Программа сокращения повторных госпитализаций (HRRP)
Программа сокращения повторных госпитализаций (HRRP) — это основанная на стоимости программа закупок Medicare, которая побуждает больницы улучшать коммуникацию и координацию ухода, чтобы лучше вовлекать пациентов и лиц, осуществляющих уход, в планы выписки и, в свою очередь, сокращать предотвратимых реадмиссий. Программа поддерживает национальную цель улучшения медицинского обслуживания американцев, связывая оплату с качеством больничного ухода.
Раздел 1886(q) Закона о социальном обеспечении устанавливает законодательные требования для HRRP, которые требуют от секретаря Министерства здравоохранения и социальных служб США сократить выплаты больницам в соответствии с подразделом (d) за чрезмерную реадмиссию, начиная с 1 октября 2012 г. (то есть финансовый год [FY] 2013). Кроме того, Закон о лечении 21-го века предписывает CMS оценивать эффективность работы больницы по сравнению с другими больницами с аналогичной долей пациентов, которые имеют двойное право на получение льгот Medicare и полных льгот Medicaid, начиная с 2019 финансового года.. Законодательство требует, чтобы расчетные платежи в соответствии с методологией однородной группировки (т. е. 2019 финансовый год и далее) были равными платежам в соответствии с методологией неоднородной группировки (т. е. с 2013 финансового года по 2018 финансовый год) для сохранения бюджетной нейтральности.
CMS включает следующие 30-дневные незапланированные мероприятия по повторной госпитализации, специфичные для конкретной процедуры или состояния:
- Острый инфаркт миокарда (ОИМ)
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
- Сердечная недостаточность (СН)
- Пневмония
- Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
- Плановое первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и/или тотальное эндопротезирование коленного сустава (THA/TKA)
CMS рассчитывает снижение оплаты и результаты компонентов для каждой больницы на основе ее эффективности в течение скользящего периода эффективности. Поправочный коэффициент оплаты — это форма снижения оплаты, которую CMS использует для уменьшения больничных платежей. Сокращения платежей применяются ко всем базовым групповым платежам Medicare, связанным с операционной диагностикой, в течение финансового года (с 1 октября по 30 сентября). Снижение оплаты ограничено 3 процентами (т.