Как рассчитывается енвд: Расчет ЕНВД для ИП: формула, примеры — Контур.Бухгалтерия

Расчет ЕНВД при изменении физических показателей по розничной торговле — Журнал «Налоговая политика и практика»

Если налогоплательщик закрыл один объект розничной торговли, не прекращая при этом деятельности в сфере розничной торговли на других объектах, то ЕНВД по закрытому объекту рассчитывается не за полный месяц, в котором произошло изменение физического показателя, а исходя из фактических дней его работы.

Система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности применяется в отношении видов предпринимательской деятельности, установленных пунктом 2 статьи 346.26 Налогового кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс), в том числе в отношении розничной торговли, осуществляемой через магазины и павильоны с площадью торгового зала не более 150 квадратных метров по каждому объекту организации торговли, и в отношении розничной торговли, осуществляемой через объекты стационарной торговой сети, не имеющей торговых залов, а также объекты нестационарной торговой сети (подпункты 6 и 7 пункта 2 статьи 346. 26 Кодекса).

Пунктом 10 статьи 346.29 Кодекса установлено, что размер вмененного дохода за квартал, в течение которого произведена постановка организации на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика единого налога, рассчитывается начиная с даты постановки организации на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика единого налога.

Размер вмененного дохода за квартал, в течение которого произведено снятие налогоплательщика с учета в связи с прекращением предпринимательской деятельности, облагаемой единым налогом, рассчитывается с первого дня налогового периода до даты снятия с учета в налоговом органе, указанной в уведомлении налогового органа о снятии организации с учета в качестве налогоплательщика единого налога.

Абзацем третьим пункта 10 статьи 346.29 Кодекса предусмотрено, что, в случае если постановка организации или индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика единого налога или их снятие с указанного учета произведены не с первого дня календарного месяца, размер вмененного дохода за данный месяц рассчитывается исходя из фактического количества дней осуществления организацией или индивидуальным предпринимателем предпринимательской деятельности.

Следовательно, если налогоплательщик закрыл один объект розничной торговли, не прекращая при этом деятельности в сфере розничной торговли на других объектах, то ЕНВД по закрытому объекту рассчитывается не за полный месяц, в котором произошло изменение физического показателя, а исходя из фактических дней его работы. Причем, независимо от того, снимается ли налогоплательщик с налогового учета по данному виду деятельности или продолжает ее осуществлять на других аналогичных объектах розничной торговли.

Указанная позиция изложена в письме Минфина России от 03.12.2015 №03-11-09/70689 и доведена до налоговых органов письмом ФНС России от 19.02.2016 № СД-4-3/2690@. Подробная информация по вопросам применения единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности доступна на сайте ФНС России www.nalog.ru в Интернет-сервисе «Письма ФНС России, направленные в адрес территориальных налоговых органов».

Что должен знать каждый клиницист о наружном вентрикулярном дренировании (ВВД)

Гостевой пост группы NeuroEMCrit (Casey Albin, MD @caseyalbin & Neha Dangayach, MD @drdangayach)

Prelude

Перед тем, как перейти к использованию, техническое обслуживание , а также осложнения наружного вентрикулярного дренирования (EVD) осознают, что существует несколько способов мониторинга внутричерепного давления, как неинвазивных, так и инвазивных.

Неинвазивные стратегии, как правило, дают гештальт внутричерепного давления – нормальное или высокое с прокси для абсолютного значения внутричерепного давления. Они рассматриваются в отдельных постах:

💡 Укровабодный экзамен

💡 Диаметр оболочки зрительного нерва (ONSD)

💡 Трансцфраниальная доппллеры (скоро! чаще всего достигается с помощью:

💡 Волоконно-оптического паренхиматозного зонда

💡 БВВЭ

БВВЭ имеет два основных преимущества: способность лечить повышенное ВЧД посредством отведения ЦСЖ и возможность выборки CSF .

Обратите внимание, что БВВЭ — не единственный способ отведения спинномозговой жидкости. Люмбальные дренажи также можно использовать для отведения спинномозговой жидкости и для получения данных ВЧД (PMID: 20953846), хотя БВВЭ по-прежнему считаются золотым стандартом. В случае использования ВЧД из ЛД необходимо регистрировать, когда пациент находится в положении лежа на спине.

Что должен знать каждый клиницист о БВВЭ

(прокрутите вниз, чтобы ознакомиться с наиболее эффективными выводами) 

Кто должен получить БВВЭ можно разделить на четыре категории:

Установка:

Как они размещены?

БВВЭ обычно вводят в точке Кохера, , которая находится примерно в 10 см кзади от носа и на 3 см вправо (или влево) от срединной линии, примерно по средней линии зрачка. Однако существуют альтернативные места, такие как точка Фрейзера , которая используется для теменно-затылочного доступа.

Стерильный катетер продвигают через череп, твердую мозговую оболочку и паренхиму головного мозга в ипсилатеральный боковой желудочек, в идеале до отверстия Монро (внутрижелудочкового отверстия).

Источник изображения

Обратите внимание, что в катетере БВВЭ есть несколько отверстий, которые можно увидеть на КТ, направив КТ на окно кости:

Давление открытия будет получено при установке. Все, что > 20 мм рт.0005

Какая сторона лучше?

  • При отсутствии противопоказаний предпочтителен правосторонний фронтальный доступ. Пока нет компрессии желудочка 3 rd , дренирование одного из боковых желудочков приводит к отведению ЦСЖ из всей системы ЦСЖ (включая контралатеральную сторону).
  • Однако, если имеется — компрессия 3 rd желудочка, дренирование может быть односторонним в сторону БВВЭ. Дренирование защемленного желудочка может непреднамеренно привести к ухудшению смещения/грыже
  • Если целью БВВЭ является улучшение клиренса крови путем введения ИТ-ТРА, размещение БВВЭ в «более кровоточащем» желудочке может привести к более быстрому клиренсу ВЖК (PMID 22067423)
  • Если имеется густая внутрижелудочковая кровь, вам может потребоваться обсудить размещение двусторонних БВВЭ с НСГ для купирования гидроцефалии

Как БВВЭ обеспечивает дренаж?

  • Катетер БВВЭ подключается через стерильный катетер к собирательной системе
  • Камера обнуляется до уровня наружного слухового прохода (см. схему «Настройка» выше)
  • Затем камера устанавливается на высоте относительно нулевой точки.

Например: Вот БВВЭ, установленный на 0 см В 2 O, а затем поднятый до 20 см В 2 O

шунты (VPS) устанавливаются в см H 2 O). Однако вы также можете установить порог в мм рт.

Разница имеет значение, так как это не преобразование 1:1!

См. этот Tweetorial

  • Объем дренажа ЦСЖ зависит от разницы давлений между ВЧД и высотой камеры
  • Например:
    • EVD установлен на 5 см H 2 O : Когда ICP больше 5 см H 2 O, спинномозговая жидкость будет поступать в систему более низкого давления (камеру EVD). Таким образом, такая низкая настройка облегчает дренаж (поскольку ВЧД часто > 5 см вод. ст. 9).0085 2 О).
    • EVD установлен на 20 см вод. ст. 2 O (~15 мм рт. ст.): Хотя ВЧД может быть выше этого значения, что не считается патологическим, дренаж должен быть меньше, так как сопротивление дренажу ниже по течению выше. Такое размещение можно считать «открывающимся клапаном», позволяющим ликвору выйти при более низком пороге, чем опасный, но это положение не способствует дренированию.
  • Очень важное практическое соображение: НИКОГДА НЕ СЛЕДУЕТ РЕГУЛИРОВАТЬ ИЗГОЛОВЬЕ КРОВАТИ ИЛИ ИЗГОЛОВЬЕ КРОВАТИ, БЕЗ ЗАЖИМА EVD! Почему? Представьте, что камера БВВЭ настроена на 5 см вод. ст. 2 O. Вы приходите и хотите провести артериальную линию и поднять кровать вверх… Вы, по сути, опускаете БВВЭ, а это означает, что будет гораздо более низкий порог дренажа, который означает, что пациент может сбросить ЦСЖ, что опасно!

Что определяет начальную настройку EVD?

Это часто разговор с NSGY и в соответствии с предпочтениями учреждения. Некоторое руководство:

  • EVD при низких настройках (~ 5 см H 2 O) (обозначается как «Открыть в 5»), когда вы хотите стимулировать дренирование, например, при лечении гидроцефалии, очищении от крови/гноя
  • EVD при умеренных настройках (~10 см вод. ст. 2 O), когда он в первую очередь используется в качестве монитора ВЧД, есть некоторое преимущество в дренировании умеренного количества спинномозговой жидкости
  • БВВЭ при высокой настройке (15–20 см высотой 2 O) перед фиксацией аневризмы, в качестве отлучения от груди или при наличии новообразования задней черепной ямки (для предотвращения грыжи вверх)

Какие данные дает вам БВВЭ?

Значение ВЧД
  • Данные ВЧД отображаются на мониторе в мм рт. ст. , так как это единицы, которые используются в руководствах, таких как NCS и BTF, при обсуждении порога запуска лечения внутричерепной гипертензии
  • Для большинства EVD отображаемое ICP является точным только , когда EVD зажат ! Это может сбивать с толку, потому что на мониторе может отображаться число, даже когда электродвигатель открыт. Но если у вас нет EVD, предназначенного для непрерывного мониторинга внутричерепного давления (например, EVD Hummingbird), число и форма волны, отображаемые при открытом EVD, будут неточными.
  • Если вы хотите проверить ICP или посмотреть на кривую, вам нужно зажать EVD (и не забудьте разжать его, когда закончите!)

Пример EVD Open (⬇) зажатый EVD (⬇):

ICP -сигнала
  • . Форма волны CSF является еще одним окном в соответствие внутрикраниального хранилища.
  • Можно получить из EVD, когда он зажат.

  • Когда растяжимость мозга снижена, зубец P2 будет выше, чем P1. В этот момент очень небольшие колебания объема могут привести к резкому повышению давления. Небольшой способ напомнить об этом состоит в том, что «сердитая» форма волны уступчивости, кажется, показывает вам «средний палец» 😂

Мониторинг ЦПД

  • Часто целью измерения ВЧД является определение церебрального перфузионного давления (ЦПД), чтобы избежать вторичных ишемических инсультов
  • Напоминаем, что CPP = MAP – ICP
  • Значение ICP берется из зажатого EVD и MAP из A-линии. Однако возникает вопрос: отражает ли значение А-линии, выровненное по флебостатической оси (стандартная практика), артериальное давление в головном мозге?
  • Когда изголовье кровати приподнято над сердцем, артериальное давление, воспринимаемое мозгом, ниже из-за гидростатических сил (величина разницы зависит от угла подъема, т.е. это больше у сидящего пациента, чем у в ХОБ при 30 градусах больного)
  • В нескольких статьях исследовалась величина и важность этой разницы (PMID: 30906677), и было обнаружено, что разница в давлении >10 мм рт. имеет значение у пациентов с повышенным ВЧД или пограничным СрАД
  • Для наиболее точного отражения артериального давления, наблюдаемого в церебральных артериях, линия А должна быть выровнена до козелка при использовании артериальной линии для расчета ЦПД (и затем повторно выровнена до четвертого межреберья, когда вы заинтересованы в управлении реанимацией остальная часть тела… или иметь два отдельно выровненных чтения, как предлагают некоторые авторы (PMID: 27440648))
  • Обратите внимание, что это различие, вероятно, более важно для пациентов, сидящих прямо, и не получило широкого применения с точки зрения рекомендаций по лечению ВЧД, что приводит к клинической вариабельности в этой практике (PMID: 24262017)
Отбор проб СМЖ:
  • БВВЭ также дает вам возможность контролировать и тестировать СМЖ на наличие инфекции, рака (цитология СМЖ) или маркеров воспаления.

Типы БВВЭ:

Пропитанные антибиотиками:

Фибриноген/сокращение тромбов:

Что такое осложнения БВВЭ?

🦠 Вентрикулит:

Инфекции, связанные с вентрикулостомией (VAI): осложняют ~ 5–10% (0–22%) БВВЭ (PMID: 29088962), длительность пребывания катетера на месте является фактором риска. Обратите внимание, что диагностика может быть затруднена, так как довольно часто у пациентов с БВВЭ имеется воспалительная ликворная жидкость с повышенным содержанием белка и плеоцитозом; редко это вентрикулит. Но об этом нужно помнить всем пациентам с БВВЭ. Вот таблица, которая поможет вам обдумать диагноз и лечение:

1) PMID: 20731597, 2) PMID 28203777 – an awesome resource!, 3) PMID: 18687046, 4) PMID: 26738503, 5) PMID 27910709

🩸Bleeding:
  • Tract hemorrhage may complicate up до ~ 30% размещения БВВЭ, но клинически значимая частота низка. (PMID:24410156)
  • Однако, даже если само кровотечение протекает бессимптомно, оно может подвергнуть пациента риску ГНР-вентрикулита (PMID: 31294451)
  • Большинство кровотечений возникают во время установки; реже удаление.
  • Данные, которые не были достоверно воспроизведены, позволяют предположить, что факторами риска могут быть пожилой возраст, применение антитромботических препаратов перед родовспоможением и МНО >1,4.
  • Другие вероятные способствующие факторы включают использование антиагрегантов в течение 96 часов после размещения (PMID:29514640) и количество попыток во время размещения (PMID:29514640)
  • Хотя это и не рекомендуется рутинно, в некоторых больницах проверяют уровень анти-Ха, чтобы убедиться, что профилактика ТГВ подобрана надлежащим образом (т.0094

 

🚰 Передренирование:

Чтобы подумать об этом… сначала подумайте, сколько ЦСЖ вырабатывается в день?

Около банки колы! Это где-то между 300-600 мл в день, около 20 мл в час. Таким образом, если вы дренируете больше, чем это (постоянно дренируете более 20 мл в час), вы рискуете передренировать, что может привести к субдуральным образованиям/гигромам и потенциально к внутричерепной гипотензии или восходящей грыже (последнее особенно верно при работе с задними грыжами). массы ямки).

С учетом того, как работают БВВЭ, спинномозговая жидкость должна перестать дренироваться, когда ВЧД меньше высоты камеры, но если головка или высота кровати регулируется без зажима БВВЭ…. 🙁 .

Опять же, ВСЕГДА ЗАЖИМАЙТЕ БВВЭ ПРИ ПЕРЕМЕЩЕНИИ ПАЦИЕНТА ИЛИ КРОВАТИ .

 

✋Закупорка катетера:

Что делать, если катетер перестал дренироваться?

Аномальная физиология, вызывающая это, включает:

✨Внутричерепная гипотензия

✨Кровь, вытекающая из БВВЭ, густая/коагулированная

✨Обломки ткани в системе

✨Стена желудочка спалась вокруг катетера

Последние три имеют тенденцию ослаблять кривую ВЧД. ШАГ убедитесь, что швы не препятствуют дренажу

ШАГ 2️⃣ : Проверить проходимость катетера. Осторожно опустите слив до 0 см вод. ст. 2 O (или ниже). Если начинает капать несколько капель СМЖ, то это не проблема катетера, это проблема низкого ВЧД. Это может быть результатом чрезмерного дренирования, и, как это ни парадоксально, повышение БВВЭ может привести к повторному набуханию желудочков и, позднее, к дальнейшему дренированию.

🛑🛑🛑

ШАГ 3️⃣ : Позвоните в NSGY или поставщику, который управляет сливом в прикроватную тумбочку . Следующие шаги включают промывание катетера сначала ОТ пациента, а затем (с очень небольшим объемом стерильного физиологического раствора) К пациенту. Эти шаги должны выполняться ТОЛЬКО с любой службой, установившей дренаж, или под наблюдением кого-то, кто имеет опыт работы с БВВЭ, поскольку эти шаги требуют асептической техники и могут ухудшить ВЧД или вызвать кровотечение из тракта, если не будут выполнены правильно .

Когда снимать БВВЭ?

  • Пробы отлучения от груди или зажима не следует начинать до тех пор, пока не будет достигнуто значительное улучшение патологии, которая привела к установке БВВЭ (ВЧД контролируется, улучшается клиренс ВЖК, улучшается менингит, заживает твердая мозговая оболочка и т. д.).
  • Основной вопрос в лечении САК заключался в том, следует ли «отнимать» БВВЭ или о готовности к удалению следует судить по «периодическому пережатию». При аСАК раннее пережатие и прерывистое дренирование были связаны с более низкой частотой нарушения функции EVD (PMID: 239).57382) и сокращенный срок пребывания (PMID: 15086228).
  • Недавнее (опубликованное в сентябре 2021 г.) многоцентровое проспективное исследование подтвердило, что протокол быстрого отлучения от груди был связан с меньшим количеством дней использования EVD и более низкой частотой установки VPS (PMID: 34498207). Такие исследования привели к призыву к более ранним испытаниям с прерывистым зажимом для определения готовности к постоянному / постоянному БВВЭ (PMID: 28929378).
  • Несмотря на эти данные, в большинстве учреждений по-прежнему практикуется постепенное отлучение от груди, при котором БВВВ перемещается с 5 до 20 см водяного столба 2 O в течение нескольких дней до пережатия.
  • Хотя это не всегда необходимо, КТ головы перед «отлучением от груди» может быть полезной для сравнения калибра желудочка до пережатия и через 24 часа после пережатия. Если калибр желудочка не изменился, ВЧД не поддерживается > 20 мм рт. ст. и у пациента нет симптоматических признаков внутричерепной гипертензии (нет усиления головной боли, ОМС, рвоты и т. д.), БВВЭ, вероятно, можно удалить.
  • На практике по-прежнему существует много различий в том, как поддерживать и отлучать от БВВЭ. Итак, помните о своей институциональной практике (PMID: 28000129), (PMID: 31773310)

Управление EVDS — Резюме

Фотография обложки JACEK DYLAG на UNSPLASH

  • Автор
  • Последние посты

PR42: EVD Мониторинг и дренаж

  • 9.
  • Руководство по клинической практике
  • Монографии по лекарствам
  • Клинические ресурсы
  • Справочник BCEHS Часто задаваемые вопросы
  • О справочнике BCEHS

  • Фильтрация уровня лицензии

    PCP
    АКП
    КПК
    ЭМИ
    ОТПРАВЛЯТЬ

Загрузить PDFОткрыть все

Применимо к

Введение

Наружный вентрикулярный дренаж (EVD) представляет собой небольшой катетер, вводимый через череп, обычно в боковой желудочек, который обычно соединяется с собирательным устройством для дренажа спинномозговой жидкости. жидкость. EVD также можно подключить к датчику, который отслеживает и записывает внутричерепное давление. Это позволяет контролировать ВЧД и направлять управление ВЧД с помощью уравнения ЦПД = САД – ВЧД. Таким образом, церебральную перфузию можно контролировать с помощью осмотерапии, гипертонических растворов и вазопрессоров, чтобы избежать вклинения и церебральной ишемии. ЦСЖ также можно дренировать, чтобы избежать дальнейшего образования грыжи. Общее лечение позволяет осуществить сдвиг паренхиматозной жидкости, дренирование спинномозговой жидкости и оптимизацию гемодинамики для улучшения мозгового кровотока.

Показания

  • В настоящее время такие устройства могут устанавливаться или отслеживаться только в ограниченном количестве мест; как таковой он должен быть на месте до передачи
  • Гидроцефалия и неврологический спад
  • ЧМТ с баллом по шкале ШКГ ≤ 8 и аномальной КТ, показывающей признаки массового эффекта
  • После операции, особенно хирургии опухоли, до восстановления ликвороциркуляции
  • Для дренирования инфицированной спинномозговой жидкости
  • У пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой для обеспечения как средства измерения ВЧД, так и дренирования спинномозговой жидкости для лечения повышенного ВЧД
  • Мониторинг ВЧД у пациентов с тяжелой ЧМТ с нормальным КТ может быть показан при наличии двух из следующих признаков: возраст > 40 лет; двигательная поза; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.

Противопоказания

  • Больной, получающий антикоагулянтную терапию
  • Инфекция кожи головы
  • Предостережение: следует соблюдать осторожность при постоянном дренировании, поскольку чрезмерное дренирование может привести к коллапсу желудочков и неправильной работе или окклюзии катетера в условиях отека мозга в небольших желудочках. В условиях транспортировки пациент не всегда будет находиться в горизонтальном положении. Поэтому следует избегать постоянного дренажа.

Процедура

Проконсультируйтесь с соответствующей неврологической службой для получения конкретных инструкций и планирования ухода во время транспортировки.

1.  Ошибки в расположении датчика:

  • Слишком большое положение над отверстием Монро (FOM) приведет к ложно заниженному измерению ВЧД и недостаточному дренированию ЦСЖ. В этом случае внутричерепная гипертензия останется незамеченной и нелеченной.
  • Слишком большое значение ниже FOM приведет к ложно высокому измерению ВЧД и избыточному дренированию спинномозговой жидкости. Это может привести к коллапсу желудочков и вызвать закупорку системы, что приведет к ненужному лечению.

2. Процедура выравнивания:

  • Объясните пациенту/родным, что должно произойти.
  • Выполните гигиену рук.
  • Включите лазер (защитите глаза пациента от лазера).
  • Убедитесь, что уровень расположен горизонтально, а пузырь находится по центру между линиями.
  • Переведите трехходовой кран между пациентом и бюреткой на системе EVD в положение «Выкл.», чтобы предотвратить поступление спинномозговой жидкости.
  • Измените высоту всей системы EVD, чтобы лазер преобразователя располагался горизонтально относительно поля зрения пациента. (На спине = козелок уха; сбоку = срединная сагиттальная линия, между бровями.)
  • После выравнивания поверните трехходовой кран между пациентом и бюреткой на системе EVD во включенное положение, чтобы обеспечить поступление спинномозговой жидкости.
  • Эту процедуру необходимо выполнять в начале перемещения и каждый раз, когда пациент перемещается или перемещается.

3. Мониторинг:

  • Установите уровень бюретки в соответствии с индивидуальными потребностями. Часто 15-20, но это будет зависеть от пациента. Обратите внимание на единицы измерения бюретки: см H 2 O или мм Hg. Разница 1,36. Монитор будет измерять в мм рт. ст., и если бюретка находится в см вод. ст. 2 O, необходимо будет выполнять текущие расчеты, чтобы исключить случайный дренаж.
  • После выравнивания обнулите датчик.
  • Убедитесь, что соединения безопасны.
  • Включите монитор и убедитесь, что подключены соответствующие шнуры ICP.
  • Установите соответствующие пределы сигналов тревоги (включая пределы внутричерепного давления).
  • Выполните гигиену рук.
  • Ноль на мониторе:
    • Закройте запорный кран.
    • Опускайте капельницу, пока окошко индикатора давления не окажется в центре отметки 0 на шкале давления.
    • Нажмите ноль на мониторе.
    • После того, как датчик давления обнулен, необходимо поднять капельную камеру до нужного значения.
  • Переведите запорный кран EVD в закрытое положение. Это позволит считывать давление на мониторе.
  • Нерабочее положение следует использовать для транспортировки, так как неровности дороги, взлеты и посадки изменяют положение пациента и, следовательно, его выравнивание. Выключенное положение гарантирует, что непреднамеренный слив не произойдет.
  • Если ВЧД увеличивается и требуется дренаж, сначала убедитесь, что пациент и датчик выровнены.
  • При открытии запорного крана для дренирования спинномозговой жидкости из-за повышения внутричерепного давления включите EVD и убедитесь, что дренаж колеблется/сливается. Имейте в виду, что спинномозговая жидкость вырабатывается со скоростью 20 мл/час.
  • Ключевой момент: ВЧД невозможно измерить, если БВВЭ открыт или находится на постоянном дренаже.
  • После открытия и достижения цели ухода переведите запорный кран в закрытое положение.

Примечания

  • Основными осложнениями, связанными с использованием БВВЭ, являются окклюзия катетера из-за сгустков крови во внутрижелудочковом отверстии и инфекция.